ENGLISH

Skademelding motorvogn

Dersom du har vært ute for en alvorlig kollisjon eller en mindre bulking med en annen part er du nødt til å fylle ut et skademeldingsskjema. Det er ikke alltid man har med seg skadeskjema i bilen, så nå har Viking gjort det enkelt for deg å fylle ut de viktigste punktene uten skjemaet mens du fortsatt er på skadestedet via Vikings app. Du kan dermed gå hjem, hente opp opplysningene du la inn i appen på websiden og fylle ut skadeskjemaet i fred og ro, med alle de viktigste opplysningene og med dokumentasjon i lomma.


NB.: Data i skjemaet lagres ikke på nettsiden, så vennligst benytt knappene på siden for å navigere mellom skjema og utskriftsversjon.


Skadested

Ja Nei
Bil A Bil B Ja Nei

Forsikringstaker

Ja Nei

Kjøretøy A

Tilhenger

Forsikringsselskap

Ja Nei

Fører

Kvinne Mann

Skadebeskrivelse

parkert/sto stille i kollisjonsøyeblikket satte kjøretøyet i bevegelse / åpner døren var i ferd med å stoppe kjørte ut fra parkeringsplass, privat område , gårdsvei o.l. kjørte inn på parkeringsplass, privat område , gårdsvei o.l. kjørte inn i en rundkjøring kjørte i en rundkjøring kjørte på bakfra i samme retning og samme kjørefelt kjørte i samme retning i annet kjørefelt skiftet kjørefelt kjørte forbi svingte til høyre svingte til venstre rygget kom inn på del av veien bestemt for trafikk i motsatt retning kom fra høyre i et kryss fulgte ikke varsel om vikeplikt eller rødt lys

Kjøretøy B

Tilhenger

Forsikringsselskap

Ja Nei

Fører

Kvinne Mann

Skadebeskrivelse

parkert/sto stille i kollisjonsøyeblikket satte kjøretøyet i bevegelse / åpner døren var i ferd med å stoppe kjørte ut fra parkeringsplass, privat område , gårdsvei o.l. kjørte inn på parkeringsplass, privat område , gårdsvei o.l. kjørte inn i en rundkjøring kjørte i en rundkjøring kjørte på bakfra i samme retning og samme kjørefelt kjørte i samme retning i annet kjørefelt skiftet kjørefelt kjørte forbi svingte til høyre svingte til venstre rygget kom inn på del av veien bestemt for trafikk i motsatt retning kom fra høyre i et kryss fulgte ikke varsel om vikeplikt eller rødt lys

Supplerende opplysninger fra fører:

Hastighet i km/t

Fast veidekke Grus Tørt Vått Snø/is Opphold Regn Snø Tåke
Dagslys Skumring Mørkt Gatelys tent Fjernlys Nærlys Parklys Ekstralys Brukte ikke lys Kjettinger Vinterdekk uten pigger Piggdekk sommerdekk Blinklys Horn Lys Fører A Fører B Annen Vet ikke Ja Nei

Rus/legemiddel

Ja Nei Alkohol Andre rusmidler Legemidler Vet ikke Ja Nei

Dersom ja, hvilket firma:

Annen materiell skade enn på kjøretøy A og B(skadet gjenstand/eiendom)

Eier

Ja Nei

Skadet person (gjelder ikke fører/passasjer i motpartens bil)

Kvinne Mann
fører passasjer fotgjenger syklist omkommet innlagt på sykehus lege-behandlet

Skadet person (gjelder ikke fører/passasjer i motpartens bil)

Kvinne Mann
fører passasjer fotgjenger syklist omkommet innlagt på sykehus lege-behandlet
bilbelte kollisjonspute barnesikring hjelm ingen Ja Nei

Tegn en skisse av uhellet som inneholder

Gate/vei med navn
Kjøretøy med merking A og B
Kjøretøyets retning før kollisjonen
Avstand fra kjøretøyene til veikant og/eller til fast punkt i kollisjonsøyeblikket
Trafikkskilt
Bremsespor(lengde)
Veibredde

Dato:
Forsikringstaker er kjent med overnevnte opplysninger.


----------------------
underskrift

Førerens underskrift.


----------------------
underskrift